Neu: Erweiterte Textbausteine zur Erstellung einer Standard-Patientenverfügung 2012

Auf dieser WebseiteMit diesem Formular können Sie die Erstellung einer individualisierten Standard-Patientenverfügung bei der Bundeszentralstelle Patientenverfügung in Auftrag geben.
Sie wird für Sie in zweifacher Ausfertigung ausgearbeitet und mit Vorsorgevollmachten und einem Hinweiskärtchen zum Bei-sich-tragen per Post zugesandt.
Wenn Sie Fragen zu diesem Formular haben, können Sie sich unter 030 613904-12 kostenlos beraten lassen (Mo., Di., Do., Fr. von 10–17 Uhr).
Sie erhalten einen zusammenhängenden Text aus den von Ihnen gewählten Optionen (Abbildung).
Die reguläre Kostenerstattung dafür beträgt 24 Euro, wenn online eingegeben, sonst 30 Euro inklusive Porto
(Ermäßigungsmöglichkeit siehe unten im Teil  D ).
Auslandssendungen plus anfallende Portomehrkosten.
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Ihre Daten werden im Zweifel so ausgedruckt, wie Sie sie eingeben. Daher bei der Eingabe bitte korrekte Groß- und Kleinschreibung sowie Umlaute benutzen!
Begriffserklärungen erhalten Sie, wenn Sie auf einen unterstrichenen Begriff zeigen.

Wenn Sie die Fragen auf Papier bearbeiten möchten, können Sie diese Seite ausdrucken.
Bitte beachten Sie auch unseren Datenschutzhinweis.

Die unterstrichenen Begriffe sind online auf der Seite "Begriffserklärung" erläutert.
 

Ich (Verfügende/r): , geboren am ,

wohnhaft in , ,

Vorwahl: Telefon: , bestimme hiermit vorsorglich für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann:

Angaben UNABHÄNGIG von den Situationen, die unter  A  genannt sind.

Wenn Aussicht besteht, dass mir ein lebenswertes, umweltbezogenes Leben ermöglicht wird, erwarte ich sinnvolle Mittel zur Lebenserhaltung inklusive intensivmedizinischer Maßnahmen.

 

Ich füge ein Zusatzblatt bei (Formblatt dafür wird mit zugesandt), mit meinen Vorstellungen zu einem (noch) lebenswerten Leben.

Versuche zur Wiederbelebung wünsche bzw. akzeptiere ich, aber nur unter der Bedingung, dass sie innerhalb von fünf Minuten nach dem Herz-/Kreislauf- bzw. Atemstillstand erfolgen.

ODER

Versuche zur Wiederbelebung nach Herz-/Kreislauf-Stillstand sowie intensivmedizinische Eingriffe lehne ich in jedem Fall heute schon ab.

Unverzichtbare Basisversorgung:
Ich wünsche und erwarte angemessene Unterbringung, Zuwendung und Körperpflege. Schmerzen und andere belastende Symptome wie Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe u.a. sind fachgerecht (pallia­tiv­medizinisch) zu lindern. Das Stillen von Hunger- und Durstempfinden soll so lange wie möglich auf natürliche Weise erfolgen, ggf. mit Hilfe (Handreichung) bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme.

 

 A  »Standard«-Situationen, in denen die Festlegungen in  B  gelten:

In diesem Teil können Sie alle Situationen durch Ankreuzen auswählen. Es geht um Situationen von Ein­willigungs­unfähigkeit, in denen Sie nur noch Basisversorgung, Schmerz- sowie Leidenslinderung wünschen und lebens­ver­längernde Maßnahmen ablehnen (diese werden dann im Teil  B  genau benannt).

Wenn ...

ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde,

ich mich im Endstadium einer schweren, unheilbaren Erkrankung befinde und einwilligungsunfähig bin (ein Sterben aber noch nicht absehbar ist bzw. hinausgezögert werden könnte),

in Folge einer schweren Gehirnschädigung mein Bewusstsein nach sorgfältiger Abklärung und Einschätzung erfahrener Fachärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich verloren ist (mir ist bekannt, dass es dazu auch nach Monaten oder Jahren keine absolut sichere Voraussage gibt),

ich bei Hirnabbauprozess – z. B. bei Demenzerkrankung nach dem Alzheimer-Typus – im späten Stadium trotz Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen.

Weitergehende mögliche Situationen von Einwilligungsunfähigkeit:

Bitte lassen Sie sich insbesondere hierzu medizinisch fachkundig bzw. ärztlich beraten!

Wenn bei Demenz auch in einem früheren Stadium wegen akuter Lebensbedrohung intensivmedizinische Eingriffe erforderlich sind.

Bei Schädel-Hirn-Trauma oder Schlaganfall (o. ä.): Wenn innerhalb von Tagen/​Wochen/​Monaten/​Jahren (nicht gewünschte Zeitangaben streichen) keine wesentliche Besserung dahingehend erfolgt, dass ich wieder Einsichten gewinnen und bewusst mit anderen Menschen in Kontakt treten kann.

Sie können auch selbst formulieren (Beispiele):

… und/​oder hier wählen:
Wenn ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann und schwere Dauerschäden bzw. bleibende Schwerstpflegebedürftigkeit absehbar sind.
Wenn bei Bewusstlosigkeit nach 72 Stunden keine Zeichen der zerebralen Erholung (Schmerz­reflex, Pupillenreaktion, Lidschlussreflex) festzustellen sind.

 B  Medizinische Festlegungen 1–3 für die unter  A  genannten Situationen

1. Bewusstseinsdämpfende, schlaffördernde und sedierende Mittel und Medikamente

Wenn anders Schmerzen, Atemnot oder quälende Unruhe nicht hinreichend zu lindern sind, wünsche ich auch solche Mittel.

 

Als eine – ärztlicherseits nicht gewollte – unwahrscheinliche Nebenwirkung nehme ich eine indirekte Verkürzung meiner Lebenszeit in Kauf.

 

2. Intensivmedizinische Maßnahmen und künstliche Ernährung

Ich wünsche, dass in den unter  A  genannten Situationen (wenn ich einwilligungsunfähig bin) keinerlei lebenserhaltende Maßnahmen mehr erfolgen. Diese Belastung möchte ich mir ersparen, wobei ein Sterben dann von mir gewünscht bzw. in Kauf genommen wird.

Dann keine lebenserhaltenden Eingriffe und Maßnahmen mehr wie z. B. Dialyse (Blutwäsche).

Dann keine künstliche Beatmung mehr bzw. eine schon eingeleitete ist einzustellen. Ich setze dabei voraus, dass ich Medikamente zur Linderung von Atemnot bekomme.

Dann keine künstliche Ernährung mehr, unabhängig von der Form der Zuführung (z. B. Magensonde durch Nase oder Bauchdecke/venöse Zugänge).

 

Dann auch keine künstliche Flüssigkeitszufuhr mehr, es sei denn, sie ist – in vermindertem Maße – palliativmedizinisch erforderlich. Auf die fachgerechte Mundpflege und -befeuchtung ist besonderer Wert zu legen.

 

Dann keine Versuche zur Wiederbelebung mehr.

 

Ein Notarzt soll bei Herz-/​Kreislauf-Stillstand nicht verständigt werden.

 

3. Antibiotika/Blutbestandteile u. a. Mittel/Medikamente in den unter  A  genannten Situationen

Auch solche lebensverlängernden Mittel und Medikamente lehne ich dann ab.

Ich erlaube sie nur, sofern sie zur Linderung eventueller Beschwerden erforderlich sind.

Auf diese Medikamente und Mittel zur Lebensverlängerung möchte ich nicht verzichten.

Bis hier haben Sie die elementaren Fragen der Standard-Patientenverfügung beantwortet. Gemäß einer Broschüre des Bundesjustizministeriums umfasst sie allerdings noch weitere Angaben. Diese beziehen sich u. a. auf:
– Ort der Behandlung am Lebensende und gewünschter Beistand (z. B. Zuhause/durch ein Hospiz),
– Aussagen zur Verbindlichkeit und zur Durchsetzung der Patientenverfügung (z. B. durch Ihren Bevollmächtigten),
– weitere Aussagen (z. B. zur Organspende).
Vor allem sollten Sie nach Möglichkeit eine oder mehrere Vertrauensperson(en) für eine ergänzende Gesundheitsvollmacht benennen.
Wenn Sie unsere Abfassungshilfe in Anspruch nehmen möchten: Die Bearbeitungs­gebühr von 24 Euro (wenn online eingegeben, sonst 30 Euro) ist unabhängig vom Umfang Ihrer Patientenverfügung und/oder der Beratungszeit (kosten­lose telefonische Beratung unter 030 613904-12).

Wir empfehlen Ihnen die zusätz­lichen Angaben 6–11 im folgenden Abschnitt  C  ebenfalls zu beantworten. Wenn Sie dies nicht wünschen, klicken Sie hier, um den Teil zu überspringen:

 C  Weitere Angaben für meine Patientenverfügung

4. Gewünschter Beistand am Lebensende (spirituell, menschlich, fachlich)

Vertreter/in der folgenden Kirche / Religions- oder Weltanschauungsgemeinschaft: .

Ambulanter Pflege-, Palliativ- oder Hospizdienst: .

Ärztin oder Arzt meines Vertrauens: .

Sonstige Personen (die nicht zu Ihrem unmittelbaren Lebensumfeld gehören oder bevollmächtigt werden): .

 

5. Zur Verbindlichkeit / Auslegung und Entscheidung

Sie können bei den Fragen 5 und 6 mehrere Optionen wählen (aber nicht alle).

Die von mir in der beigefügten Gesundheitsvollmacht (siehe 8.) benannte(n) Persone(en) soll(en) – nach ärztlicher Aufklärung – einen eigenen Ermessensbereich haben, wie meinen späteren Bedürfnissen gemäß über medizinische und pflegerische Maßnahmen zu entscheiden ist.

Eindeutige Festlegungen dieser Patientenverfügung gelten für Ärztinnen/Ärzte unmittelbar verbindlich. Solange ich sie nicht widerrufen habe, soll mir in der konkreten Situation keine Änderung meines Willens unterstellt werden. ODER:

Wenn aufgrund meiner Gesten, Blicke oder sonstiger Äußerungen ein Lebenswille erkennbar wird, soll im Zweifel für das Leben entschieden werden. Dann soll/kann bei Bedarf doch von meiner Zustimmung zu einer künstlichen Ernährung oder auch Antibiotika-Behandlung ausgegangen werden.

 

6. Gewünschter Aufenthaltsort am Lebensende

Ich möchte …

wenn irgend möglich in meiner vertrauten Umgebung verbleiben.

dort sein, wo meine Würde, Versorgung und Selbstbestimmung am besten gewahrt sind.

nach Möglichkeit in einem Hospiz sterben.

bei Komplikationen am Lebensende in ein Krankenhaus verlegt werden.

 

7. Erlaubnis zur Organspende nach Hirntod?

JA: Ich stimme einer Organentnahme zum Zweck der Transplantation zu. Intensivmedizinische Maßnahmen zur Vorbereitung der Organentnahme sind dann erlaubt.

 

Meinen Angehörigen ist ein würdiges Abschiednehmen zu ermöglichen.

NEIN: Ich lehne eine Entnahme meiner Organe ab.

Ich bin (noch) unentschieden.

 

8. Bevollmächtigung von Vertrauensperson(en) für die spätere Vorlage der Patientenverfügung

Sie erhalten zwei Vorsorgevollmachten für gesundheitliche AngelegenheitenGesund­heits­voll­macht.«) ausgestellt. Die im Folgenden angegebenen Kontaktdaten Ihrer Bevollmächtigten werden dann automatisch mit eingedruckt. Sie können eine bis drei Vertrauenspersonen einsetzen. Wenn Ihnen niemand zur Verfügung steht, können Sie mit Hilfe eines Betreuungsfomulars (siehe unten) anderweitig vorsorgen.
 

Folgende Person(en) sollen bevollmächtigt werden, meinen hier zum Ausdruck gebrachten Willen zu vertreten, wenn ich dazu nicht mehr in der Lage bin.

1. Bevollmächtigte(r):

Vorname Nachname:

Vorwahl: Telefon:

PLZ Ort:

, Straße & Nr.:

2. Bevollmächtigte(r):

Vorname Nachname:

Vorwahl: Telefon:

PLZ Ort:

, Straße & Nr.:

3. Bevollmächtigte(r):

Vorname Nachname:

Vorwahl: Telefon:

PLZ Ort:

, Straße & Nr.:

Weitere Vorsorgeformulare erwünscht?

Ich habe vor, neben Gesundheitsvollmachten auch (Vorsorge-)Vollmachten für finanzielle und sonstige Rechtsgeschäfte auszustellen, und bitte um entsprechende Vordrucke.

 

Die oben genannte(n) Person(en) soll(en) mich auch in finanziellen und rechtsgeschäftlichen Angelegenheiten vertreten, und ist (sind) bitte dafür einzutragen.

Ich bitte um Betreuungsverfügungen, da eine Vertrauensperson für eine Vollmacht nicht zur Verfügung steht bzw. nicht damit belastet werden soll.

Sie erhalten automatisch zwei Originale der Vollmachten. Wenn Sie statt dessen drei möchten, wählen Sie das bitte hier aus:

 

 D  Hinweis auf Beratung/Schlussbemerkungen

Eine Beratung beim Abfassen einer Patientenverfügung und entsprechende Bezeugung durch eine fachkundige Person oder eine Ärztin/einen Arzt ist nicht gesetzlich vorgeschrieben. Sie wird aber von der Bundesärztekammer, dem Bundesministerium der Justiz und allen medizin-ethischen Experten dringend empfohlen.

Ich habe mich vor der Erstellung dieser Patientenverfügung …

beraten lassen durch und/oder

informiert bei/durch .

Meine bisher bestehende Patientenverfügung bzw. ein entsprechender Textzusatz in einer Generalvollmacht werden hiermit ersetzt.

Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des formlosen Widerrufs meiner Patientenverfügung bekannt.

Über Möglichkeiten der Unterstützung für Sie, Ihre Vertreter und Angehörigen durch die Bundeszentralstelle Patientenverfügung werden wir Sie informieren. Dort kann auch ein Original Ihrer Patientenverfügung hinterlegt werden.
 

Gebührenerstattung von 24 Euro30 Euro / Dringlichkeit

Ich erkläre mich bereit, nach Erhalt meiner erstellten Standard-Patientenverfügung (mit Vollmachtsformularen), einen Beitrag in Höhe von insgesamt Euro zu leisten.
Darin sind 24 Euro30 Euro zur Erstattung der Bearbeitungsgebühr enthalten, der Rest soll als Spende gelten (wir sind als gemeinnützig anerkannt und lassen Ihnen einen Spendenüberweisungsträger zukommen, der bei Spenden bis 200 Euro als Zuwendungsbestätigung zur Vorlage beim Finanzamt gilt).

Ich bitte um eine Reduzierung und habe einen geringeren Betrag als 24 Euro30 Euro eingetragen.

Dringlichkeit zur Bearbeitung meiner Patientenverfügung
 Normal (innerhalb einer Woche)  Eilig   Notfall (innerhalb eines Werktages)

 

Auftraggeber

Bitte überprüfen Sie alle Angaben zur Sicherheit und ergänzen für evtl. Rückfragen Ihre Telefonnummer und/oder E-Mail-Adresse (für die Auftragsbestätigung). Wenn die fertige Patien­ten­ver­fü­gung an eine andere Adresse als die des Verfügenden geschickt werden soll (z. B. an eine Vertrauensperson, Hospizeinrichtung o. ä.), ändern Sie hier bitte die Anschrift. Die Patien­ten­ver­fü­gung wird an diese Anschrift gesandt:

Frau/Herr PLZ Ort: , Straße & Nr.:

Vorwahl: Telefon: (für eventuelle Rückfragen), E-Mail-Adresse: (optional)

Nachricht/Begründung (für Gebührenreduzierung, Dringlichkeit, beste Zeiten zum Anrufen):

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Senden Sie den ausgefüllten und unterschriebenen Fragebogen komplett an diese Anschrift:
Bundeszentralstelle Patientenverfügung

Bundeszentralstelle Patientenverfügung

10179 Berlin • Wallstraße 65

+49 30 613904-12, -32 oder -11
2004–2012



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Datum und Unterschrift des Auftraggebers

Betrifft nur schwere Gehirnschädigungen mit Verlust der Fähigkeit, Einsichten zu ge­win­nen, Kontakt aufzunehmen und gezielt Be­we­gun­gen auszuführen. Währenddessen sind lebenswichtige Körperfunktionen wie Atmung, Darm- oder Nierentätigkeit i. a. R. erhalten sowie möglicherweise die Fähigkeit zu Em­pfin­dun­gen. Betroffene müssen künstlich mit Nah­rung und Flüssigkeit versorgt werden und sind schwerst pflegebedürftig. Patienten im Wach­koma (deren Blick ins Leere geht) sind ebenso bettlägerig wie Komapatienten mit ge­schlos­se­nen Augen.
Es handelt sich dabei häufig um Zustände von Dauerbewusstlosigkeit oder um wach­ko­ma­ähn­liche Krankheitsbilder, die mit einem voll­ständigen oder weitgehenden Ausfall der Groß­hirn­funktionen (des Bewusst­seins) ein­her­ge­hen. Dies gilt für direkte Ge­hirn­schä­di­gun­gen z. B. durch Kopf­ver­let­zung ebenso wie für indirekte z. B. nach Wiederbelebung. In seltenen Fällen können sich auch bei Ko­ma­pa­ti­en­ten nach Jahren noch günstige Ent­wick­lun­gen einstellen. Eine sichere Vor­aus­sa­ge, ob die betroffene Person zu diesen wenigen gehören wird oder zur Mehrzahl derer, die ihr Leben lang im Koma betreut werden müssen, ist bislang nicht möglich.
Es handelt sich dabei um irreversible Ge­hirn­schädigungen infolge eines weit fort­ge­schrit­te­nen Hirnabbauprozesses, wie sie am häu­fig­sten bei Demenzerkrankungen (z. B. Alz­hei­mer'sche Erkrankung) eintreten. Im Spät­sta­di­um, um welches es hier aus­schließ­lich geht, erkennt der Kranke selbst nahe Angehörige nicht mehr und ist schließlich auch nicht mehr in der Lage, trotz Hilfestellung Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu sich zu nehmen.
Nur in Extremsituationen ist ge­le­gent­lich die zur Symptomkontrolle notwendige Dosis von Schmerz- und Beruhigungsmitteln so hoch, dass eine geringe Lebens­zeit­ver­kürzung (als "indirekte" erlaubt) oder Be­wusst­seins­dämp­fung (als sog. palliative Sedierung ggf. be­ab­sich­tigt) damit verbunden sein kann. Eine fach­ge­rech­te lindernde Behandlung – ein­schließ­lich der Gabe von Morphin – führt in der Regel jedoch nicht zu diesen Folgen.
Das Stillen von Hunger und Durst als sub­jek­tive Empfindungen gehört zu jeder lindernden Therapie. Viele schwerkranke Menschen ha­ben allerdings kein Hun­ger­ge­fühl; dies gilt praktisch ausnahmslos für Sterbende und wahrscheinlich auch für Wachkoma-Patienten. Das Durstgefühl ist bei Schwerkranken zwar länger vorhanden, kann aber am besten durch Anfeuchten der Atemluft und durch fach­ge­rech­te Mundpflege gelindert werden. Die Zu­fuhr insbesondere von großen Flüs­sig­keits­men­gen bei Sterbenden gilt eher als schäd­lich, weil sie zu Beschwerden infolge von Was­ser­an­samm­lung führen kann.
Versuche zur Wiederbelebung – nach ein­ge­tre­te­nem Herzstillstand – sind nicht lei­dens­min­dernd, sondern ausschließlich le­bens­er­hal­tend. Wiederbelebung absolut untersagen zu wollen, kann v. a. für hochbetagte und schwer kranke Menschen infrage kommen. Gelegentlich kann es im Rahmen von (noch) geplanten medizinischen Eingriffen zu kurzfristigen Problemen kommen, die sich durch Wiederbelebungsmaßnahmen ohne Folgeschäden beheben lassen. Ansonsten muss mit zunehmend schweren Folgeschäden (z. B. Vegetativer Status, im Volksmund auch Wachkoma genannt) gerechnet werden, wenn der Herz-Kreislaufstillstand mehr als fünf Minuten zurückliegt. Denn das empfindliche Ge­hirn­ge­we­be ist mangels Sauerstoff sonst ir­re­ver­si­bel geschädigt.
Bitte beachten Sie, dass Sie bei Unfähigkeit Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise aufzunehmen ab ca. fünf Wochen eine Magensonde erforderlich werden könnte.
Bevollmächtigte(r), eine Vertrauensperson, die Sie schriftlich bevollmächtigt haben Ihre Interessen zu vertreten. Musterformulare für die Bestimmung Ihrer Bevollmächtigten kön­nen Sie unter dem Menüpunkt Vor­sor­ge­for­mu­la­re herunterladen (wenn Sie hier klicken öffnet sich die Seite in einem neuen Fenster; nach dem Schließen des Fensters sind Sie wieder auf dieser Seite).
Vgl. § 3 Abs. 2 des Transplantationsgesetzes:
(2) Die Entnahme von Organen ist unzulässig, wenn
1. die Person, deren Tod festgestellt ist, der Organentnahme widersprochen hatte,
2. nicht vor der Entnahme bei dem Organ­spen­der der endgültige, nicht behebbare Ausfall der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms nach Ver­fah­rens­regeln, die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen, festgestellt ist.

Wenn ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann und schwere Dauer­schä­den bzw. bleibende Schwerst­pfle­ge­be­dürf­tig­keit absehbar sind.
Wenn bei Bewusstlosigkeit nach 72 Stunden keine Zeichen der zerebralen Erholung (Schmerzreflex, Pupillenreaktion, Lidschlussreflex) festzustellen sind.

Das schließt die Benachrichtigung des Haus- oder Bereitschaftsarztes nicht aus.
Bei Herz-Kreislauf-Stillstand steigt die Wahrscheinlichkeit für eine Gehirnschädigung durch Sauerstoffmangel stetig an (nach fünf Minuten auf über 50 %) nur noch im so genannten vegetativen Stadium ("Wachkoma") zu überleben.
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